FAQ – Direito do Consumidor

O Plano de Saúde Pode Recusar a Cobertura?

Meu pai está internado e necessita de uma medicação não coberta pelo plano de saúde. De fato, o contrato não prevê a cobertura deste tratamento. Há alguma saída jurídica para esta situação?

O Tribunal de Justiça de São Paulo já fixou um entendimento de que as operadoras de plano de saúde podem limitar contratualmente a cobertura de determinadas doenças. No entanto, não podem limitar tratamentos. Sobre esta questão o referido Tribunal publicou a súmula 96 cujo teor é o seguinte: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. Há que se destacar também o conteúdo da súmula  102 que determina inclusive a cobertura de procedimentos considerados experimentais e daqueles não previstos no rol de procedimentos da ANS. Recomendo, portanto, que você procure um advogado de sua confiança que saberá propor a ação adequada neste caso, inclusive com pedido de indenização por danos morais. Não se conforme com a negativa da operadora de saúde. Procure um advogado. Desejo saúde e pronta recuperação para o seu pai.